Причинами кровотечения в конце беременности и во время родов бывают предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, оболочечно прикрепления пуповины, травмы родовых путей, нарушения системы свертывания крови и др.
Во время родов женщина обычно теряет 150-200 мл крови, всего — 400 мл. Кровопотери во время родов и в послеродовый период связаны в основном с отделением плаценты и прекращаются, когда матка сокращается, сосуды плацентарной площадки тромбируются. Но после изгнания плода, матка может потерять свою сократительную способность, плацентарные сосуды зияют и кровотечение продолжается. В третий период родов кровотечение возникает вследствие нарушения механизма отделения плаценты, особого размещения и прикрепления ее, задержки в матке плаценты или ее частей, разрывов шейки матки во время родов. Нарушается механизм отделения плаценты при инфантильности матки, гипоплазии, дворогости, наличия перегородок, фиброматозных узлов, при слабой сократительной деятельности матки на фоне первичной или вторичной слабости родовой деятельности, эндометрита.
Конечно плацента прикрепляется к передней или задней стенки, но бывает, что плодное яйцо имплантируется в местах, где мышечный слой матки тонкий (около боковых стенок, в маточном углу, близко к шейке), сокращение стенки матки слабые. В таком случае начинается кровотечение. Когда плацента ненормальная (тонкая и широкая, долевая, с дополнительными дольками), возникают кровотечения, но не из-за строения плаценты, а в результате нарушения механизма ее отделения. Неправильное ведение родов, в частности потягивание за пуповину, грубое выжимание последа и т.д., также приводят к кровотечению.
Задержка плаценты, возможная при нарушении сегментарного сокращения матки, служит причиной спазмов в области внутреннего маточного зева, реже в трубном углу матки. Отделенная плацента или ее часть задерживается в матке. Это препятствует нормальной ее инволюции. На участках, где плацента отслоилась, сосуды зияют и кровоточат. Редко бывает достаточно интимное прикрепление оболочек и частиц плаценты к стенке матки. Плацента или ее частицы, обусловливают гипотоническое кровотечение и инфицирование полости матки.
Перед тем как применять любой метод удаления плода, рекомендуется легко (кончиками пальцев) помассировать матку для того, чтобы повысить ее тонус и избежать опасности изнанки. Особенно это необходимо при применении метода Лазаревича-Креде.
Акушерка должна выпустить мочу роженицы, перевести матку на среднюю линию живота, осторожно помассировать ее. Если плод не родился, применяют такие приемы удаления его:
1) Абуладзе — брюшную стенку по средней линии захватывают двумя руками в продольную складку и заставляют роженицу потужиться.
2) Гентера — матку выводят среднюю линию и кистями, сжатыми в кулак, тыльной поверхностью постепенно отжимают дно матки вниз и внутрь (роженица тужиться не должна).
3) Лазаревича-Креде — четыре пальца руки размещают на задней поверхности матки, а большой палец — на передней поверхности; нажимают на дно матки, одновременно отодвигая ее вниз. Метод Лазаревича — Креде применяют под наркозом.
Если плод вышел, визуально проверяют на целестность все его части и оболочки. Для этого проводят следующие пробы:
1) на материнскую поверхность плаценты льют кипяток, белки коагулируются, и хорошо видны все дефекты плаценты
2) в пупочную вену вводят молоко; если в плаценте есть дефект, молоко выливается через него;
3) плаценту помещают в сосуд с водой, в пупочную вену вводят воздух, неповрежденная плацента проходит, а поврежденная пропускает воздух и тонет. Если части плаценты нет, то надо ввести руку в полость матки и удалить ее. Даже когда возникает сомнение в целости плаценты, надо сделать ручное обследование полости матки.
